Hetvenötödik bejegyzés - Dr. Szél István cikke a stroke-ból való gyógyulásról

Találtam ezt a nagyszerű cikket, ami sok kérdésemre választ ad, a cikket teljes egészében INNEN vettem.

 

Dr. Szél István:  Segédeszközök alkalmazása hemiplegiások, illetve stroke-betegek ellátása során

 

Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest

Az agyi vérkeringési inzultus vezet a leggyakrabban fogyatékossághoz, a legáltalánosabban féloldali bénulással, mint vezetõ tünettel jellemezhetõ mozgásfogyatékossághoz. A stroke túlélõinek segédeszközigénye az ellátás különbözõ fázisaiban nem jelentéktelen. Az ellátóknak birtokukban kell lenniük a kérdéssel kapcsolatos ismereteknek.

Nem biztos azonban, hogy az agyi vérkeringési inzultus túlélõje csak ezen betegség következményei miatt szorul segédeszközre: Lehet, hogy már a stroke elõtt is használt segédeszközt valami miatt. Gyakran fordul elõ, hogy egy, már a stroke elõtt meglévõ károsodás miatt az illetõ ugyan még nem szorult segédeszközre, a féloldali bénulás kialakulása után viszont ez a korábbi károsodás befolyással van a segédeszköz szükségletre.

A segédeszközök az ISO 9999, EN 29999 szerinti sorrendben és kódszámoknak megfelelõen szerepelnek.

03-as osztály: A kezelés és a gyakorlás segítõi

A járókorlát (03 48 06) a stroke betegeket (is) ellátó rehabilitációs osztály berendezésének egy eleme. Nem minden beteget kell korlát között járatni. Egyesek számára a járástanulás kezdeti fázisában nagyobb biztonságérzést nyújt, mintha mindjárt kerettel kellene járniuk. Állítóberendezéssel általában szintén rehabilitációs osztályon találkozunk. Stroke betegek esetén viszonylag ritkán alkalmazzuk. Kétoldali agyféltekei károsodás következtében kialakult bilateralis hemiparesis, valamint agytörzsi károsodás esetén hasznos lehet. Decubitus fennállása esetén is hasznos, ha a beteg minél kevesebbet fekszik vagy ül. Igénybevételének feltétele a stabil vegetatív állapot. Kizárólag felügyelet mellett alkalmazható, hiszen a berendezéshez rögzített, esetleg kollabáló beteg spontán nem kerülne vízszintes helyzetbe. Amennyiben az állítóberendezésre szoruló beteg az akut ellátás után valamely okból nem rehabilitációs Osztályra; hanem otthonába kerül, kölcsönzés útján juthat az eszközhöz. A különbözõ biofeedback készülékek (03 48 24) nem tartoznak a bizonyítékokon alapuló („evidence based”) rehabilitációs orvoslás körébe. Használatuk feleslegesen technicizálja az egyébként alapvetõen közvetlen emberi segítségre épülõ folyamatot.

06-os osztály: Ortézisek (és protézisek)

Felsõ végtagi ortéziseknek (06 06) elsõsorban a contracturák megelõzésében van szerepük. Az ortodox Bobath-elveket vallók szerint e síneknek, elkerülendõ a tenyér nem kívánatos kontakt ingerlését, dorsalisaknak kell lenniük. Ezt a túlzást azonban – egyetértve az USA-ból származó szakirodalommal – figyelmen kívül hagyhatjuk.

A hemipleg váll az esetek többségében ülõ és álló helyzetben subluxálódik. A subluxált vállat a felsõ végtag saját súlya nemkívánatos módon húzza. A káros következmények kivédésére vállheveder hosszabb-rövidebb viselése szükséges, ha a bénult ül vagy áll. A heveder a bénult oldali váll helybentartásához az époldali vállövet és a törzs felsõ felét veszi igénybe.

Az alsó végtagi ideiglenes vagy végleges ortézis (06 12) ellátásnak súlyosan bénult alsó végtag vagy végtagrész estén döntõ szerepe lehet a hemiplegek mobilizációjában. Térd-ortézist önmagában a bénulás miatt ritkábban alkalmazunk. Olyan esetben viszont, amikor akaratlagos térdmozgások hosszas gyógytornáztatás ellenére sem térnek vissza, alkalmazásukkal áthidalhatunk egy nagyon nehéz fázist. A combizomzat aktivitása nélkül ugyanis a téloldali bénult alsó végtagja a testúly ráhelyezésének kísérletekor térdben összerogyik. Ezt akadályozhatja meg a térd-ortézisben történõ állítás. A lábra állás ingere pedig serkentheti az izomaktivitás visszatérését. Ezáltal szerencsés esetben a térd-ortézis a járástanulás fázisában elhagyhatóvá válik, nagyon ritkán szorul rá tartósan a bénult. A pathológiás mozgásminta részeként nemritkán létrejövõ térd-hyperextendálásról történõ leszokást elõsegítheti a térdortézist kiegészítõ, a térdhajlatnál elhelyezett pelotta. A térd hyperextendálásakor a bénult megérzi a pelottát.

A láb–boka ortéziseket a térdortéziseknél sokkal gyakrabban alkalmazzuk. Nagyobb arányban szorul ezen eszközökre a beteg tartósan vagy véglegesen, mint a térdortézisekre. A bokatámasztó ortézis legjelesebb képviselõjének, nevezetesen a peroneus emelõ sínnek ( 06 12 06 06 03 ) már az akut ellátást végzõ osztályon a beteg rendelkezésére kell állnia. A mozgáshelyreállás az alsó végtag distalis részén ugyanis gyakran késik vagy véglegesen elmarad. A járás lengõ fázisának végén a lógó láb viszont kompenzáló mozgások, pl. circumductio kikényszerítésével rontja a járásmódot vagy balesetveszélyessé teszi azt. Páciensünk peroneus emelõvel történõ ellátása nem jelentheti azt, hogy a mozgáshelyreállás fázisában, azaz a heveny agykárosodás kialakulásától számított elsõ három hónapban az akaratlagos boka-dorsalflexio visszatérésérõl szabad lenne lemondanunk. A jó peroneus emelõ sín a lábboltozatot is alátámasztja. Az izomgyengeség és az izomtónus egyensúlyának kóros eltolódása folytán ugyanis elõbb-utóbb a láb is deformálódik, a lábboltozat lelapul. Ez fájdalmakhoz is vezet. Néha szükség van a peroneus emelõ és lúdtalpbetét kombinációjára is. A Bayer-rugó általánosságban elavultnak tekinthetõ. Kivételt képez, ha a beteg egyéb okokból amúgy is ortopéd cipõre szorul. Ilyenkor a cipõbe épített Bayer rugó elõnyösebb lehet, mintha a beteg az ortopéd cipõben próbálna peroneus emelõ sínt viselni. Kiment a divatból a lábemelõ szíjazat (06 33 12 09), pedig enyhébb esetekben ezzel a peroneus emelõnél nagyságrenddel olcsóbban lehet ellátni a szükséges pótló funkciót.

A súlyosan bénult, erõsen spasztikus betegek egy kis részénél az izomegyensúly megbomlása következtében mozgáskor, járáskor az ugróízületek markáns equinovarus tartása, lépéskor a boka kidõlése jön létre. Ilyenkor bokarögzítõ ortézis (J-SpD) viselése szükséges. Ezen eszköznek mind az alsó, mind a felsõ ugróízületet stabilan rögzítenie kell. Ehhez az is szükséges. hogy az ortézis talpi része jól elõre legyen vezetve. Ez azért szerencsés, mert amennyiben – mint általában – a boka dorsalflexio is igen gyenge vagy nincs is, ezen ortézis egyúttal „peroneus emelõ” funkciót is betölthet. Az átgördülés elõsegítéséhez mozgó bokával is ellátható, ill. a bénult gördülõtalpas cipõt is viselhet.

06 15 A funkcionális elektromos stimulátor ortézisként történõ felhasználása (Klauber, Kocsi) a hemiplegek ellátásában visszaszorult (ill. igazán nem is vált elterjedtté). A bénult oldalon a cipõbe helyezett sarokkapcsoló révén lehetett a stimulátor segítségével a boka dorsalflexiót a lépés megfelelõ fázisában kiváltani. A pehelykönnyû és dinamikus, azaz a mozgást nem akadályozó peroneus emelõ sínek azonban kiszorították ezt az attraktív, a mozgás visszatérését is szolgáló, de kissé bonyolultan felszerelhetõ és gyakran meghibásodó eljárást, ill. eszközt.

06 33 Amennyiben a bénult alsó végtagon kialakult ízületi mozgáskorlátozottságok a végtagot rövidítik, korrekciós mûtétre pedig valamilyen okból nincs (vagy csak késõbb lesz) lehetõség, sarok vagy teljes talp magasítást tartalmazó cipõ viselése válhat szükségessé. (Hasonlóképpen a hemiplegia egyik lehetséges szövõdménye, a combnyaktáji törés következtében szerencsére csak ritkán fellépõ rövidülés esetén is.)

09-es osztály: A személyes gondoskodás és védelem segédeszközei

09 03 A cipõk tépõzára a bénult kezû ember számára rehabilitációs segédeszköznek számít.

09 09 Amennyiben a láb elérése nehézséget okoz, a lehajlás nehéz, harisnyahúzó eszköz segíthet.

09 12 A WC használat segédeszközei: A WC magasító fontos segédeszköz lehet. Amennyiben ugyanis üléskor a bénult ülepe a térde magasságánál mélyebbre kerül, a felállás nehéz, súlyosabb esetben kapaszkodó vagy segítség igénybevétele nélkül lehetetlenné válhat. Lényeges, hogy a magasító biztonságosan legyen felhelyezve, ill. rögzítve, nehogy leesés okozójává váljék. WC magasítóként szolgálhat a vödör nélkül a WC fölé állított szoba WC is.

A felállást, leülést segíthetik a falra szerelt kapaszkodók, szabadon (fürdõszobában) álló WC csésze esetén pedig a WC kapaszkodó keret.

Itt kell megemlíteni a szoba WC-ket. Amennyire ösztönözni kell, hogy az otthonába rehabilitált állapotban visszatért bénult nappal menjen ki a WC-re, annyira óvni kell a beteget az illemhely éjszakai használatától. Vizeléshez a férfibeteg kacsát (lehetõleg kupakosat) használhat. Nõbeteget az ágy mellé készített stabil szoba WC mentheti meg a nemkívánatos éjjeli kalandtól. Éjszaka ugyanis, a hirtelen felkelés után a beteg vegetativ állapota is instabilabb, a megvilágítási viszonyok is mások, a beteg álmossága miatt is kevésbé tud figyelni a járására, ráadásul nincs ideje cipõt húzni (pláne peroneus emelõvel együtt). Mindezek miatt az elesés veszélye az éjszakai WC-re botorkáláskor megnõ! Létezik összecsukható szoba WC is. Ilyet akkor ajánlatos beszerezni, ha a lakásban a hely kevés és a bénult az eszközt csak éjszaka veszi igénybe. Járásképtelen, de átültethetõ bénult nappal is szoba WC -t használ. Amennyiben szoba WC-t a páciens valóban csak a szobában használhat, biztonságosabb (és olcsóbb) a kerék nélküli, azaz fix változat. Gördíthetõ szoba WC esetén ugyanis elõfordulhat, hogy figyelmetlenség folytán a befékezés elmarad, s a bénult átüléskor leesik. Gördíthetõ szoba WC-t ezért csak két esetben ajánlatos beszerezni: ha kerekesszék hiányában (pl. kis lakás), kényszermegoldásként ezen eszközt a fedlapot ráhelyezve a járásképtelen beteg lakáson belüli helyváltoztatására is igénybe veszik, vagy ha vödör nélkül a WC csésze fölé tolják az eszközt a szükségét végezni kívánó személlyel együtt.

09 24 és 27 A rendezett magatartású incontinens férfibetegek condom urinallal láthatóak el.

09 30 A stroke betegek figyelemzavar, kétoldali agyféltekei károsodás következtében átmenetileg vagy tartósan incontinensekké, ezáltal pelenkaviselõkké válhatnak. Az elõbbinél körülírtabb okból. a detrusor hyperreflexia folytán késztetéses incontinentia alakulhat ki. Enyhébb esetben ez csak éjszaka jelent a beteg számára pelenka szükségletet. Más egyéb, könnyebb esetekben (elcsöpögés. kismennyiségû akaratlan vizeletvesztés) tisztasági betét viselése is elegendõ lehet.

09 33, 36, 39 Amennyiben a fürdés nem kapaszkodókkal is felszerelt zuhanyozófülkében, hanem kádban történik, kádülõke használata szokott szükségessé válni. Különösen praktikus a kifordítható változat. A személyi higiénés feladatok elvégzését megvastagított nyelû eszközök (fogkefe, fésû, hátmosó) könnyíthetik. A körömápolást tapadó korongokkal ellátott körömkefe ill. körömreszelõ segítheti.

12-es osztály: Személyes mozgás segédeszközei

(Ezen az osztályon belül az alosztályok és csoportok között didaktikai okból nem a kódszámok szerinti sorrendben fogunk haladni. A kódszámok a szóbanforgó alosztály, ill. csoport megnevezése után zárójelben szerepelnek.

A járókeret (12 06 03) a mobilizációs folyamatban már a felállás és a támaszkodással történõ állás gyakorlásakor is jó szolgálatot tehet. Felírása éppen ezért nem csak a már járó, hanem a még csak állni készülõ beteg számára is indokolt lehet. (Minden, stroke betegek ellátásával – akut ellátás, krónikus osztály, rehabilitációs osztály – foglalkozó szervezeti egységben rendelkezésre kell állnia fix járókeret teljes méretsorozatának vagy kellõ számú állítható keretnek.)

Az egyik testfelére súlyosan megbénult páciens a járástanulás fázisában optimális esetben járókeretet használ. A testtartás, a terhelés kevésbé lesz így aszimmetrikus, mintha mindjárt botot használna. Tévhit, hogy járókeretet csak mindkét kezét használni képes egyén vezethet elõre. (Különösen szomorú, pedig egyáltalán nem ritka, amikor gyógytornász állítja ezt.) A keretet a mûködõ kézzel elõl középen megfogva haladhat a páciens. A féloldali bénultak többsége a járókeretet elhagyhatja. Ezután egy kisebbségük segédeszköz nélkül, döntõ hányaduk pedig bottal folytatja a járástanulást. Ha a féloldali bénult tartósan járókeretre szorul, ezt meg kell tudnunk magyarázni. A gyakoribb okok a következõek: szédülékenység, törzs-ataxia, tartósan igen súlyos (plegia közeli) alsó végtagbénulás, a plegiához csatlakozó súlyos érzéskiesés, súlyos spaszticitás, súlyos hemineglect szindróma, alsó végtagi ízületi bántalmak. Ritkán ugyan, de elõfordul, hogy a bénult járókerettel nem válik önállóvá, háromlábú botra (12 03 15) áttérve járásteljesítménye javul. Leggyakrabban a járókerettel már önállóan járó beteg egypontos botra (12 03 03) térítését kíséreljük meg. Ha ez nem bizonyul sikeresnek, kényszermegoldásként még mindig elõ lehet húzni a rejtekhelyrõl egy háromlábú botot. A háromlábú bot alkalmazása a hemiplegek ellátásában ellentmondásos, indikációját meg kell fontolni. Elõnye, hogy valamelyes alátámasztási felületet ad, hátránya, hogy csak függõleges helyzetben stabil, és hogy könnyebben beakad valamilyen tárgyba (pl. székbe), s így balesethez vezethet. Legfõbb hátránya, hogy a bénultat hajlamossá teszi arra, hogy túlságosan rátámaszkodjék. Ezáltal a bénult járása aszimmetrikusabbá válhat, mint ahogyan ez a fizikális statusza alapján következne. Ezért különösen kerülendõ a járástanulás kezdeti fázisában történõ alkalmazása.

Erõsen törzs-ataxiás beteg a járástanulás fázisában alul nehezékekkel ellátott járókeretet használhat.

Guruló járókeretet ( 12 06 06 03 ) a geriátriai gyakorlatban alkalmazunk.

A kerekesszék (12 21) említése sem hagyható ki, noha a féloldali bénultak rehabilitációjának egyik célja éppen annak elkerülése, hogy a beteg kerekes székre szoruljon. A járástanulás idõszakában a bénult átmenetileg kerekes székben lehet mobilis. Nem szükséges, hogy hemipleg kocsit (12 21 15 03 03), azaz a nem bénult oldali kerékhez szerelt két hajtókarikával ellátott kerekes széket kapjon, hiszen a nem bénult alsó és felsõ végtagja segítségével a közönséges parapleg széket – hivatalos nevén kétkezes, hátsókerék mûködtetésû kerekesszéket (12 21 06) – is hamar megtanulhatja hajtani. Lényeges a páciens figyelmét felhívni arra, hogy csak befékezett kocsiba, ill. kocsiból üljön át. A járási önállóságukat visszanyert testfélbénultak járóképessége az esetek többségében csak korlátozott távolságra vonatkozik. Nagy távolság leküzdésére részben lassú tempójuk, részben pedig az alsó végtag (de néha az egész ember) fáradékonysága miatt nem alkalmasak. Rehabilitált testfélbénult kerekesszékkel történõ ellátása is indokolt lehet, hogy utcán a beteget a hozzátartozó kerekesszékben tolhassa. Nyilvánvaló, hogy ebben az esetben sincs hemipleg székre szükség, megteszi a parapleg szék is.

A kimondottan utcai használatra szánt, hajtó- vagy lengõkaros, háromkerekû széket a féloldali bénultak legtöbbje nem tudja használni. Alsó végtag túlsúlyú bénulás esetén viszont elõfordulhat, hogy mindkét kéz funkcióképes, s a páciens az egyik kezével kormányozhat, a másikkal pedig hajthat, s így az utcán nagy távolságot is egyedül leküzdhet. Amennyiben a féloldali bénult egyáltalán nem tanul meg járni, lakáson belül is kerekes székre szorul. Ha a járásképtelenség oka a testfélbénuláson kívül súlyos szellemi leépülés, figyelemzavar, hemineglect syndroma, a bénult nem fog tudni kerekes széket sem önállóan használni, hanem lakáson belül is az ellátó lesz kénytelen õt tolni. Ha viszont a páciens a stroke után azért nem nyerheti vissza a járóképességét, mert a nem paretikus oldali alsó végtagja is károsodott (például hiányzik), feltétlenül hemipleg székkel látandó el, hiszen ez esetben csak az ép oldali felsõ végtagját veheti igénybe a kerekesszék hajtásához.

15-ös osztály: Háztartási segédeszközök

Fõzéskor a nyersanyagok elõkészítéséhez szükséges vágódeszkát tapadókorongok vagy satuszerû felerõsítés rögzítheti az asztalhoz. A reszelõ vagy a hámozókés is hasonlóképpen rögzíthetõ, lehetõvé téve az egykezes munkát. A mosogatás a csapra vagy a mosogató szélére erõsíthetõ kefével szintén elvégezhetõ egy kézzel is.

Amennyiben a paretikus oldali kéz evõeszköz megragadására alkalmas, könnyebbé teheti a fogást az evõeszköz nyelének megvastagítása. Ha a kéz nem funkcióképes, a tányér arrébb csúszását csúszásmentes fólia alátételével lehet megakadályozni. (Dr. Mogánné Tölgyesy Sz.)

18-as osztály: Bútorok és lakásadaptációk

Részletekbe nem bocsátkozhatunk. Egy eszköz érdemel külön említést, a talpi támasz. Ez rászerelhetõ akár az ágy lábvégi deszkájára, lehet akár egy külön eszköz is, amelyet az ágy végéhez támasztunk. Nemcsak a boka plantarflexióját, hanem egyúttal az alsó végtag csípõbõl történõ kifelé rotációját is megakadályozza.

21-es osztály: A kommunikáció, az információ és a jelzés segédeszközei

21 06 Az aphasiás beteg a különbözõ kommunikátorokat használni általában képtelen, hiszen a klaviatúra használata kódolt beszédre való képességet feltételez, márpedig az aphasia- lévén a beszéd nyelvi zavaráról szó – ezt kizárja. Anarthria vagy anarthria közeli dysarthria (bulbaris vagy pseudobulbaris bénulás) esetén viszont hasznosak lehetnek, különösen akkor, ha bizonyos elõre eltárolt szövegelemek megjelenítésére (képernyõn vagy kis nyomtatón) is képesek.

21 48 Jelzõeszközök: Az otthonába visszatérõ féloldali bénult könnyen eleshet, alapbetegségeibõl (szív-, cukor-, hypertonia) adódóan rosszul lehet. Célszerû, ha van a zsebében valamilyen riasztó jeladó. Ez lehet akár egy drót nélküli csengõ gombja, amely a lakás másik helyiségében tartózkodó hozzátartozót vagy a szomszédot riasztja, de lehet egy távolsági riasztó rendszer jeladója is.

 

getty_rf_photo_of_stroke_recovery_physical_therapy.jpg

 

IRODALOM

  1. Klauber A., Kocsi I. (1987): Orv. Hetil. 128 (1), 25–27
  2. László G. (1997): Rehabilitáció 7 (2), 2–3
  3. Dr. Mugánné Tölgyesy Szilvia (1998): A stroke betegek mindennapi élettevékenységeit segítõ megoldások. Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest.

Ha érdekesnek találod, amit olvastál, lájkold a blog facebook oldalát, mert naponta teszek ki olyan tartalmakat, amiket itt nem osztok meg.